大家都知道随着社会的发展不孕不育的发病率上升,我国的发病率约为7-10%。女性无避孕性生活至少12个月而未孕,称为不孕症,在男性则称为不育症。不孕病因可能有女方因素、男方因素或不明原因。其中女性因素包括:(1)盆腔因素(2)排卵障碍。其中排卵障碍占25-35%,主要原因有持续性无排卵;PCOS;卵巢早衰和卵巢功能减退;先天性性腺发育不良;低促性腺激素性性腺功能不良;高催乳素血症,黄素化卵泡不破裂综合征等。下面我侧重向大家介绍排卵障碍性性不孕。1.多囊卵巢:多囊卵巢是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊性改变为特征,常伴有胰岛素抵抗和肥胖。其病因至今尚未阐明,目前研究认为,其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。卵巢增大(可比正常大2~3倍)、多囊,里面有多个小卵泡。这些卵泡是一种闭锁卵泡,无法成为正常的卵子,更无排卵迹象。所以患者不容易受孕,甚至不孕。高雄的表现是多毛和痤疮,50%以上患者肥胖,肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及瘦素抵抗有关。在患者的阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰黑色色素沉着,皮肤增厚,质地柔软。在B超显示下可以看到,两侧卵巢增大,包膜回声增强,一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为2-9MM无回声区,围绕卵巢边缘,呈车轮状排列,称为“项链征”。连续监测未见主卵泡发育及排卵迹象。内分泌测定:血清雄激素增高,LH/FSH>2-3。2、高催乳素血症:血中催乳素分泌可>25ug/ml,称为高催乳素血症。病因包括下丘脑疾病,垂体疾病,原发性甲状腺功能减退症,特发性高催乳素血症。临床表现包括:①月经紊乱及不育②溢乳③头痛、眼花及视觉障碍④性功能改变。在诊断上除了血清催乳素水平,结合临床症状,可诊断。当血中催乳素分泌>100ug/ml,应行垂体MRI检查,明确是否存在垂体微腺瘤或腺瘤。3.卵巢早衰和卵巢功能减退:40岁前,由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤发生卵巢功能衰竭。激素特征为FSH>40U/L,伴雌激素水平下降。4.先天性性腺发育不良:如特纳综合征5.低促性腺激素性性腺功能不良:多因下丘脑分泌GNRH不足或垂体分泌促性腺激素不足而发生原发性闭经,最常见为体质性青春发育延迟,其次为嗅觉缺失综合征。6.黄素化卵泡不破裂综合征:患者在B超检测卵泡发育及排卵过程中,发现卵泡成熟后未破裂,卵细胞未排出而原位黄素化,形成黄体并分泌孕激素,体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变。临床以月经周期长,有类似排卵表现但持续不孕为主要特征,也是引起的不孕的重要原因之一。黄素化卵泡不破裂综合征的发病原因尚不十分明了。多数认为与中枢调节紊乱、局部障碍及精神、心理等因素有关。其发病率各家报道不一,多数认为自然月经周期约为5%一10%,药物促排卵周期约为30%~40%。根据B超动态监测可分为小卵泡型、卵泡滞留型及持续增大型三种类型。 治疗注意事项:1.针对病因,确立不同的治疗方案,我举两个例子说明例如多囊卵巢综合征的患者要先给予降雄激素及降高泌乳素血症,内分泌水平稳定后,给予促排卵治疗。2、要注意B超监测排卵在应用促排卵药后或自然周期中,最好采取B超检测排卵。即在月经周期第8—10天开始,观察优势卵泡的出现和发育,一直到排卵时,卵泡直径约20毫米—24毫米(正常范围是14毫米—28毫米),必要时给予肌注绒毛膜促性腺激素促进卵泡破裂。3、要注意预防流产:排卵障碍不孕患者治疗后妊娠,其发生流产的几率也很高,适当应用黄体酮、绒毛膜促性腺激素等治疗可以降低其流产率,用药要选择对胎儿安全并且有效的保胎药物。对于黄素化卵泡不破裂综合征在治疗上,应用促排卵治疗前,必须积极处理造成黄素化卵泡不破裂综合征的局部机械性因素,如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔粘连等。需要手术治疗的方式有:1.卵泡穿刺治。2.腹腔镜或剖腹手术治疗 。另外还可以辅助精神心理治疗:精神果断紧张、焦虑等可导致黄素化卵泡不破裂综合征的发生,精神心理咨询治疗科有助于恢复正常排卵功能
1 .提高健康意识:近年来研究发现,PCOS不仅带来月经异常、不孕等突出的生殖健康问题.还可能发展为代谢综合征.在很长一段时间里影响到患者的身体健康.目前,比较一致的观点认为,PCOS是由多个关键基因导致的、遗传因素与环境因素相互作用的疾病。在环境因素中,化学物质污染占70%左右,其中以EED (如塑料制品、厨房油烟及装潢材料等)对人类健康影响最广、危害最大。PCOS是一种可以治疗的疾病.需要接受较长时间的治疗.患者要坚持治疗的信心 ,并且不要盲目求医.要确定治疗目标.接受正规连续治疗。经过正规系统的综合治疗.可以恢复正常排卵功能。如不系统和不及时治疗可能会导致糖代谢紊乱、心血管系统的并发症等。2.心理调节:近年来,国外有学者开始注意PCOS患者的心理问题.PCOS患者抑郁、性心理障碍发病率增加.对外来压力易敏感,生活质量明显下降等。发现有明显的强迫症、人际关系紧张和抑郁症状。PC0S对患者来说不仅是一种需要医学治疗的疾病.并且由于其病因不明,可能由精神、社会心理等因素引起.而其本身的临床表现也会增加其社会心理压力.因此.做好心理调节同样非常重要。(1)做好心理沟通.密切医患关系:患者有月经紊乱、肥胖等身体上的不适.同时不孕也带来心理上的重负.应用心理疏导的方法.让她们谈论对疾病的想法、感受,有助于患者了解病情、病史以及与其有关的心理和社会因素,有的放矢地做好心理调节. (2)充分发挥社会支持系统的作用,恢复心理平衡:情感问题可导致不孕,不孕又可以加重情感负担。研究发现.焦虑和沮丧的发生最常见于不孕病程的4~6年中。创造一种和谐、温暖和耐心的心理支持环境;发挥社会支持系统的作用,创造良好的生活环境:加强与丈夫的沟通,与朋友的交流,充分得到丈夫与家人的理解家人的关心和体贴。消除心理障碍,使心理需求得到满足,身心得以充分放松,增加受孕机会。3.合理用药:PCOS治疗时间较长,给工作、生活带来许多不便。患者在思想上做好充分的准备;采用口服达英一35,二甲双胍片和促排卵药等药物治疗.这些性激素治必须严格掌握用药时间和剂量,否则易发生突破性阴道出血或不则规出血,对药物可能会导致的副反应。如恶心、呕吐、乏力和头晕。达英一35是目前治疗PCOS的主要药物,安全、可靠、简便。4 .饮食调理肥胖和脂代谢异常是PCOS的一个重要特征,减轻体重是治疗多囊卵巢综合征的重要方法之一.也是减少其日后心血管疾病发生率的重要干预措施之一。 纠正肥胖,提倡低卡饮食及一定的运动量减肥法。进食低脂、低热量饮食。饮食干预:分析不良的饮食、生活习惯,制定饮食计划:主食4—5两/日,瘦肉2两,日(鱼肉、去皮鸡肉为主),鸡蛋1个,牛奶250 ml,多吃绿叶蔬菜,水果。禁止喝甜饮料,特别要减少晚餐的量。5. 运动疗法:对于肥胖型PCOS:减轻体重可改善PCOS的内分泌基础.因此首先要纠正肥胖。低卡饮食指每公斤理想体重给予热量41~48kj,对运动的建议是:每周运动5次.每次运动30分钟.提倡有大肌肉群参与的有氧运动。
1.输卵管检查:月经干净3-7天,不合房,造影。2.内分泌化验:月经2-5天空腹抽血。包括促卵泡生成素,促黄体生成素,泌乳素,雌激素,孕激素,雄激素。3.排卵检测:月经D13-14天,月经不规律的,医生会根据月经周期进一步安排。如果您同居1年,未避孕不孕,或做过盆腔手术,考虑有输卵管粘连或排卵障碍,就要做上述的检查了。
在不孕门诊的患者中经常会遇到高泌乳素血症的患者,那么究竟高泌乳素与不孕不育有何关系呢,我写了一篇论文《溴隐亭治疗高泌乳激素血症不孕100例临床分析》,现摘抄部分给不孕患者答疑 泌乳素持续升高时, 则相继出现黄体功能不全- 不规则排卵- 完全无排卵, 致最后出现闭经。血中泌乳素高使卵巢失去对促性腺激素的正常反应能力, 致卵泡发育不良, 排卵后颗粒细胞数目明显减少, 分泌孕酮量少, 出现黄体功能不足, 引起不孕或复发性流产。因为FSH 和LH 的释放被抑制, LH 无法形成排卵前高峰, 从而导致卵泡黄素化不破裂征。 高泌乳素条件下, 雌、孕激素分泌不足, 无明显LH 高峰出现, 使子宫内膜缺乏典型的A、B、C 型周期性改变, 子宫内膜偏薄, 且常常在排卵前期表现为不均质的B 型内膜。子宫内膜发育不良及不同步, 是高泌乳素引起不孕的另一个原因。
摘自我的论文《达英一35治疗PCOS所致不孕症的临床观察》1.据统计,65% ~85% 的高雄激素血症患者为多囊卵巢综合征(PCOS)患者 。高雄激素血症在PCOS的发病过程中起到了重要作用。一方面,卵巢内高雄激素浓度抑制卵泡成熟,不能发育成优势卵泡,从而导致多个闭锁卵泡,使卵巢呈多囊性改变(PCOS);另一方面,由于雄激素增多造成的下丘脑一垂体一促性腺激素轴功能紊乱,以及增高的胰岛素的直接刺激,促使PCOS患者黄体生成激素(LH)增高,增高的LH又促进卵巢和肾上腺分泌雄激素,从而形成了一个雄激素过多,持续无排卵的恶性循环。PCOS患者的卵巢增大,小卵泡数量异常增加,使卵巢对内外源性促性腺激素敏感性增加,直接协同FSH刺激卵泡产生,增加卵泡募集;垂体分泌的FSH相对LH低,要达到卵泡从募集到选择的阈值是不足的,因而不能产生优势卵泡。故只有改变卵巢的内分泌功能,促使排卵,才是治疗本病的有效办法。.2. Diane-35的特点达英一35为复方制剂,含2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg炔雌醇,可降低雄性激素,减少脂肪在外周组织的堆积,使体重指数下降明显,减少了外周脂肪芳香化酶,阻止了外周激素的恶性循环,增强了促排卵作用。同时预防了由于肥胖所致的高甘油三酯血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症等一系列代谢性疾病的发生。达英一35所含的成分醋酸环丙孕酮为抗雄激素作用最强的孕激素,可通过其在靶器官与雄性激素竞争受体,阻止雄性激素受体复合物进入细胞核;抑制细胞色素P4如依赖的类固醇合成过程,同时抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素;具有抗促性腺激素的作用,同时抑制垂体LH和FSH的释放。本文结果显示,应用达英一35治疗,其有效地控制高LH及高雄激素血症,使内分泌参数正常,明显改善患者的临床症状及体征,提高了促排卵治疗的成功率,本研究先用Diane一35 3个周期,使患者LH、T水平明显下降,而大大提高妊娠率。且因Diane一35有很强的孕激素作用,可减少流产的发生率。